藥事照會單

日期：

通報單位：

聯絡分機：

通報者：

照會用藥問題(原因)

一般病房共同照護

抗凝血用藥

特殊劑型用藥

安寧個案(請檢附安寧共同照護護理人員訪視表及安寧療護初步疼痛評估表影本至藥局)

高跌倒風險個案(檢附跌倒危險性之護理評估表(護理評估跌倒因子))

請明確說明照會原因，若未明述將回歸一般臨床藥事照護作業：

照會個案資料

姓名：

病歷號：

年齡：

歲

性別：

男

女

身高：

公分

體重：

公斤

發燒：

是

否

℃

洗腎病人：

是

否

其他特殊情形：

診斷：

過去病史：

藥物過敏史：

其他照會單位

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