藥物不良反應案件通報表
發現疑似藥物不良反應,請即刻並確實填寫本通報表,我們將會派臨床藥師進行藥物不良反應之評估,謝謝.
   
注意: 1. 亦可下載電子文件列印填表,填寫完成後請送至門診藥局
  2. 填寫時為必填欄位  
基本資料
1. 病歷號碼  
2. 性別:
3. 年齡  
4. 身高  
5. 體重  
6. 診別  
7. 看診日期
8. 病床  
9. 可疑藥物  
10. 其他併用藥物  
11. 簡述情況  
12. 發生日期  
13. 通報單位  
14. 通報日期
15 .Email  
16.填報者姓名  
17.分機或聯絡電話: